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青岛社会医疗保险社区定点医疗机构管理

来源:青岛医疗保险时间:2015-02-10

社区定点医疗机构是指参保人家庭住所附近的社区机构,方便参保人员平时一般小病的治疗。为了规范青岛社区定点医疗机构管理制度,提高社区医疗机构服务态度,切实保障参保人合法权益,青岛社保局根据青岛医保相关条例制定了《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险社区定点医疗机构管理办法》。本办法于2015年正式实行,其主要对社区定点医疗机构审定和管理进行了说明。

【政策文件】:《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险社区定点医疗机构管理办法》
【发文字号】:青人社字[2014]68号
【执行时间】:2015年1月1日
【截至时间】:2019年12月31日
【相关条例】:青岛社会医疗保险门诊定点医疗机构管理办法

第一条 为进一步加强和规范我市社会医疗保险社区定点医疗机构的服务与管理,形成布局合理、服务优良的医疗保障基础服务体系,提高参保人的疾病保障和健康服务水平,根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)等相关法律和规定,制定本办法。

第二条 本办法适用于青岛市行政辖区内社会医疗保险社区定点医疗机构(以下简称社区定点医疗机构)的审定和管理。

第三条 本办法所称社区定点医疗机构,是指经人力资源社会保障行政部门审定,与社会保险经办机构(以下简称社保经办机构)签订社区医疗服务协议(以下简称服务协议),为社会医疗保险参保人提供门诊统筹、门诊大病等医疗服务的街道(镇)卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)等基层医疗机构。

第四条 社区定点医疗机构可以申请承担社会医疗保险普通门诊医疗、门诊统筹、双向转诊服务、门诊大病等医疗保险业务。社区定点医疗机构经与高等院校签订协议,可申请承担大学生门诊统筹业务。

第五条 市人力资源和社会保障行政部门负责市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区社区定点医疗机构的审定、监督管理等工作。
即墨市、胶州市、平度市、莱西市人力资源和社会保障行政部门按照本办法审定和管理本地区的社区定点医疗机构,并将新增社区定点医疗机构报青岛市人力资源和社会保障行政部门备案。
社保经办机构负责社区定点医疗机构的业务培训、政策执行和服务协议签订、履行等日常管理工作。

第六条 社区定点医疗机构审定,应坚持以下原则:
(一)实行总量控制、合理布局、择优定点;
(二)兼顾专科与综合、中医与西医、公立与民营,鼓励和支持符合条件的民营机构加入;
(三)坚持市场竞争、公开公平,实行能进能出的动态管理机制;
(四)方便参保人员就医、便于管理。

第七条 申请社区定点医疗机构应符合以下条件:
(一)取得卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》或经军队主管部门批准取得《军队单位对外有偿服务许可证》;
(二)业务用房建筑面积不少于200平方米,结构布局合理。业务用房建筑面积以房屋产权证明(或其他有效证明,下同)为准;
(三)应配备4名(含,下同)以上执业医师,其中符合家庭医生条件的不少于2名;并应配备4名以上执业护士。诊疗科目仅为中医的医疗机构,应配备2名以上执业护士;
高等院校医院、卫生(医务)室仅申请承担本校大学生门诊统筹业务的,应配备2名以上执业医师和2名以上执业护士,其中符合家庭医生条件的不少于1名;
(四)医护人员应为全日制用工人员,执业地点应在本医疗机构;
(五)应设置全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息管理室;
(六)财务、药品、医疗护理、检验等相关管理制度健全,工作规范;
(七)按规定配备使用国家基本药物。

第八条 取得社区定点医疗机构资格的街道(镇)卫生院实行一体化管理的社区(村)卫生室,同步纳入社区定点医疗机构管理范围,由街道(镇)卫生院统一管理。

第九条 家庭医生应具备以下条件:
1.取得执业医师资格,具备5年以上从业经历,执业地点在本医疗机构,且不得多点执业;
2.执业范围为内科专业、中医专业、全科医学专业,或经全科医师培训合格的其他专业;
3.年龄在70周岁以下,身体健康,能胜任全日制工作;
4.本自然年度内未在其他社区定点医疗机构担任家庭医生。

第十条 符合第六条、第七条要求的基层医疗机构,可携带下列相关材料向人力资源和社会保障行政部门提出申请:
(一)《社区定点医疗机构承担社会医疗保险相关业务申请登记表》(可登陆““青岛市人力资源和社会保障局”网站”下载);
(二)《医疗机构执业许可证》或《军队单位对外有偿服务许可证》副本原件及复印件;
(三)营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件;非营利性医疗机构提供《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本原件及复印件;
(四)医务人员执业证书、资格证书原件及复印件;
(五)医疗机构业务用房产权证明和(或)租赁合同原件及复印件。

第十一条 人力资源和社会保障行政部门会同有关部门对初审符合条件的申请单位进行现场审验。现场审验合格者,综合考虑总体布局规划、医保业务需要、患者需求、同类定点医疗机构卫生资源利用情况、管理需要等因素,结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况进行综合评定。

第十二条 对综合评定合格的单位,由人力资源和社会保障行政部门进行公示,公示期为10个工作日。公示合格者颁发社会医疗保险社区定点医疗机构资格证书和标牌,并通过“人力资源和社会保障局”网站或其他媒体向社会公布。

第十三条 取得社区定点医疗机构资格的单位,应按要求接受社会医疗保险政策培训,做好结算管理系统软件安装等各项准备工作。经社保经办机构验收合格的,与社保经办机构签订服务协议,并准予开通业务。
取得资格的社区定点医疗机构应在3个月内与社保经办机构签订服务协议、开通医疗保险网络系统、开展医疗保险业务。

第十四条 因违反社会医疗保险规定等原因被暂停定点资格的社区定点医疗机构,如需恢复定点资格,应当在暂停期满前30个工作日内向人力资源和社会保障行政部门提交恢复资格申请书、违规整改情况报告。人力资源和社会保障行政部门自收到以上材料之日起30个工作日内进行核查,经核查后符合要求的,恢复其定点资格。

第十五条 社区定点医疗机构名称、法定代表人(负责人)、所有制性质、诊疗科目、地址等项目发生变更时,应在卫生计生、民政、工商行政管理等部门办理变更手续后3个月内,携带《青岛市社会医疗保险点社区定点医疗机构变更申请表》一份(可登陆“青岛市人力资源和社会保障局”网站下载)、《青岛市社会医疗保险点社区定点医疗机构资格证书》和本办法第十条第(二)至(五)项的材料到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续。
社区定点医疗机构资质、人员、房屋、设备等相关条件发生变化,已不符合本办法要求,或不能正常开展业务的,社保经办机构自发现之日起不予新增医保业务,同时停止医疗费用结算,责令限期整改。

第十六条 对社区定点医疗机构因违规被暂停社会医疗保险业务或者解除服务协议负直接责任的法定代表人、单位负责人及其医务人员及其相关证书,在暂停社会医疗保险业务期间不得用于社区定点医疗机构的资格申请、变更及有效期延续审验等事项的办理。

第十七条 申请社区定点医疗机构资格或申请社区定点医疗机构资格信息变更的医疗机构,存在下列情形之一的,人力资源和社会保障行政部门不予受理:
(一)变相承包或科室对外承租的;
(二)发生严重违规行为,被社会保障、卫生计生、食品药品监督管理、财政、民政、工商行政管理、物价等部门处以罚款以上处罚(处理)不满2年的;
(三)有违法违规行为,正在接受调查处理的;
(四)因违规行为被取消定点资格不满2年的;
(五)申请社区定点医疗机构时提供虚假材料,自申请之日起不满2年的;
(六)提报的医疗机构法定代表人、单位负责人及医务护人员属于本办法第十六条所述情形的;
(七)停业整顿期间或责令整改期间的。

第十八条 社区定点医疗机构因改建、扩建、迁建等原因暂停医疗服务,必须经卫生计生行政部门批准,因此暂不能承接社会医疗保险业务时,应在1个月内书面告知人力资源和社会保障行政部门和社保经办机构。

第十九条 社区定点医疗机构资格有效期为3年。在有效期期满前2个月内,社区定点医疗机构应向人力资源和社会保障行政部门提出有效期延续申请。申请有效期延续审验的社区定点医疗机构应提供《青岛市社会医疗保险点社区定点医疗机构资格证书》和本办法第十条(二)至(五)项要求的材料(仅提供原件)。

第二十条 社保经办机构按照本办法与社区定点医疗机构签订服务协议,实行协议管理。服务协议应明确双方的权利、义务和责任。

第二十一条 人力资源和社会保障行政部门负责对服务协议执行、各项监管制度落实情况的监督,查处违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题。对违反医疗保险法律法规,侵害医疗保险基金的问题,按照社会保险基金监管和医疗保险的有关规定,依法进行处理。

第二十二条 对违反服务协议规定的社区定点医疗机构,由社保经办机构按照协议进行处理。情节严重,按规定应取消定点资格的,由社保经办机构解除其服务协议,报人力资源和社会保障行政部门处理。

第二十三条 存在以下情形之一的社区定点医疗机构,予以取消资格:
(一)取得定点资格3个月后仍未与社保经办机构签订服务协议、未开通医疗保险网络系统、未开展医疗保险业务的;
(二)未按时申请定点资格有效期延续审验的;
(三)申请定点资格有效期延续审验时不能按要求提供审验材料或提供虚假材料的;
(四)申请有效期延续审验时已不符合本办法规定的;
(五)社区定点医疗机构资质、人员、房屋、设备等相关条件发生变化,已不符合本办法规定要求,经限期整改,到期仍不能达到标准的;
(六)因改建、扩建、迁建等原因暂不能承接社会医疗保险业务,未按照规定书面告知人力资源和社会保障行政部门和社保经办机构,造成严重后果的。
(七)弄虚作假取得社区定点医疗机构资格被查实的;
(八)因违反协议规定,被责令限期整改,到期整改不合格的;
(九)因违反社会医疗保险规定等原因被暂停定点资格,未在规定期限内提出恢复申请的;
(十)违反服务协议规定情节严重,社保经办机构与其解除服务协议,并报人力资源和社会保障行政部门取消其资格的;
(十一)连续6个月未开展社会医疗保险业务的;
(十二)医疗机构主动申请注销或被卫生计生行政部门依法注(吊)销的;
(十三)《医疗机构执业许可证》过期失效或未按照规定进行年度校验的。

第二十四条 本办法自2015年1月1日起实施,有效期至2019年12月31日止。《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法》(青劳社〔2009〕153号)同时废止。

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