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青岛医保住院定点医疗机构管理办法

来源:青岛医疗保险时间:2015-02-23

医保住院定点医疗机构是指经社保机构审核,具有医保住院资格,且与社保机构签订服务协议的医院。但并非所有医院都可以申请成为医保住院定点医疗机构,只有满足一定条件方可。为了加强青岛社会医疗保险住院定点医疗机构管理,规范青岛医保住院定点医疗机构申请流程,青岛社保局根据相关条例制定了《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险住院定点医疗机构管理办法》。本办法于2015年正式颁布实行。

【政策文件】:《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险住院定点医疗机构管理办法》
【发文字号】:青人社字[2014]67号
【执行时间】:2015年1月1日
【截止时间】:2019年12月31日
【相关条例】:青岛社会医疗保险社区定点医疗机构管理办法青岛社会医疗保险门诊定点医疗机构管理办法

第一条 为进一步加强社会医疗保险住院定点医疗机构管理,健全布局合理、服务优良、讲诚信、重质量、重管理的医疗保障服务体系,维护参保患者的医疗保障权益,根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)等相关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于青岛市行政辖区范围内社会医疗保险住院定点医疗机构(以下简称住院定点医疗机构)的审定和监督管理。

第三条 本办法所称住院定点医疗机构,是指经人力资源和社会保障行政部门审定,与社会保险经办机构签订医疗服务协议,为参保人提供医疗保险住院诊疗服务的医疗机构。

第四条 市人力资源和社会保障行政部门负责市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区住院定点医疗机构的审定、监督管理等工作。
即墨市、胶州市、平度市、莱西市人力资源和社会保障行政部门按照本办法审定和监督管理本辖区内住院定点医疗机构,并将住院定点医疗机构报市人力资源和社会保障行政部门备案。
社会保险经办机构负责住院定点医疗机构的业务培训、医疗服务协议签订及协议履行情况的日常管理工作。

第五条 人力资源和社会保障行政部门审定住院定点医疗机构,应坚持以下原则:
(一)医疗保险业务与基本医疗服务可及性相结合,促进住院定点医疗机构的合理布局;
(二)总量控制与促进竞争相结合,实行能进能出的动态管理;
(三)综合医疗与专科特色相结合,兼顾中医与西医,方便广大参保人员就医;
(四)优质服务与合理价格相结合,为参保患者提供质优价廉的基本医疗服务;
(五)结合城乡区域特点,统筹促进城乡医保住院定点医疗机构平衡发展。

第六条 经各级卫生计生行政部门批准成立并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队卫生主管部门批准取得《军队单位对外有偿服务许可证》的军队医疗机构,可申请住院定点医疗机构资格。
医疗机构主要包括:综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、卫生院以及医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构等医疗机构。

第七条 医疗机构申请住院定点医疗机构资格应具备下列条件:
(一)符合住院定点医疗机构审定原则;
(二)符合卫生计生行政部门要求的医护人员配备数量和职称要求、执业地点要求;
(三)符合卫生计生行政部门的面积要求,面积以房产证或租赁合同为准。

第八条 下列医疗机构不得申请住院定点医疗机构资格:
(一)被取消住院定点医疗机构资格不满两年的;
(二)提供虚假材料申请住院定点医疗机构资格不满两年的;
(三)停业整顿期间的。

第九条 符合申请条件的医疗机构,应携带下列材料向人力资源和社会保障行政部门提出申请:
(一)《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构资格申请表》原件一份(可登陆“青岛市人力资源和社会保障局”网站下载);
(二)《医疗机构执业许可证》或《军队单位对外有偿服务许可证》副本原件及复印件一份;
(三)卫生计生行政部门要求配备的医护人员的资格证书、执业证书、中级及以上职称证书原件及复印件一份。

第十条 人力资源和社会保障行政部门对符合条件的申请单位进行现场审验。现场审验合格者,综合考虑医保业务需要、患者需求、同类定点医疗机构卫生资源利用情况、管理需要等因素,结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况综合确定是否准予定点。

第十一条 准予医疗保险住院定点的医疗机构,由人力资源和社会保障行政部门进行公示,公示时间为10个工作日。公示无异议的,由人力资源和社会保障行政部门颁发资格证书及标牌,并向社会公布。

第十二条 社会保险经办机构负责住院定点机构的医疗保险政策培训、医疗保险药品及收费项目对照、医疗保险结算管理系统软件安装等工作。社会保险经办机构对住院定点医疗机构验收合格后,与其签订服务协议。

第十三条 对不严格遵守医疗保险规定、违反服务协议的住院定点医疗机构,由社会保险经办机构按照协议进行处理。情节严重的,由人力资源和社会保障行政部门取消其医疗保险住院定点资格。

第十四条 对住院定点医疗机构因违规被暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议负直接责任的法定代表人、单位负责人及其医务人员及其相关证书,在暂停社会医疗保险业务期间不得用于医保住院定点机构的资格申请、变更及有效期延续审验等事项的办理。

第十五条 住院定点医疗机构因改建、扩建、迁建等原因暂停医疗服务,应当依法经卫生计生行政部门批准,因此暂不能承接医疗保险业务时,还应及时书面告知人力资源和社会保障行政部门和社会保险经办机构。

第十六条 住院定点医疗机构因违反医疗保险规定、改建、扩建、迁建等原因暂停住院定点资格的,如需恢复定点业务,应向人力资源和社会保障行政部门提交恢复定点业务申请书及有关情况报告。经人力资源和社会保障行政部门核查后符合要求的,自确认之日起恢复其医疗保险住院定点资格。

第十七条 住院定点医疗机构的名称、地址、法定代表人(主要负责人)、经营性质以及诊疗科目等项目发生变更的,应依法到卫生计生、工商行政管理、民政等部门变更后,携带《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构变更申请表》一份(可登陆“青岛市人力资源和社会保障局”网站下载)、《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构资格证书》和本办法第九条第(二)、(三)项的材料,到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续。

第十八条 住院定点医疗机构的定点资格有效期为3年。在有效期期满前两个月内,住院定点医疗机构应向人力资源和社会保障行政部门提出有效期延续申请,经审核后,确定其是否继续承担医疗保险住院诊疗相关业务。

第十九条 人力资源和社会保障行政部门负责对服务协议执行、各项监管制度落实情况的监督,查处违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题。对违反医疗保险法律法规,侵害医疗保险基金的问题,按照社会保险基金监管和医疗保险的有关规定,依法处理。

第二十条 本办法自2015年1月1日起施行,有效期至2019年12月31日止。《青岛市基本医疗保险住院定点医疗机构管理办法》(青劳社〔2009〕154号)同时废止。

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