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青岛医保意外伤害资格核准指南

来源:青岛医疗保险时间:2014-10-02

按照保险业定义,意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。为了保障医疗保险参保人的合法权益,加强基本医疗保险意外伤害管理,青岛医疗保险政策规定,参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害纳入意外伤害范围,办理意外伤害资格核准后,其医疗费用可以报销。

青岛医疗保险意外伤害资格核准指南

【承办机构】:青岛社保局及分局
【办理事项】:意外伤害资格核准
【审核时限】:10个工作日,可延长10个工作日
【咨询电话:0532-12333/85767550

核准条件

1、参保人在无责任人的情况下发生的意外伤害;
2、参保人在有责任人的情况下发生的意外伤害,且责任人无赔偿或有部分赔偿能力,以及无法确定责任人的。

不予核准条件

1、参保人因实施打架斗殴、酗酒滋事以及其他违法行为所致的意外伤害;
2、因交通事故所致的意外伤害;
3、经工伤认定部门认定属于工伤的意外伤害。

办理资料

1、门诊及住院病历;
2、相关检查报告单;
3、费用明细;
4、有效报销单据;
5、《青岛市基本医疗保险意外伤害说明表》;
6、意外伤害发生证明。
【备注】:
1、住院患者在医院领取,学生、儿童门诊外伤在办理窗口领取并填写意外伤害说明表。
2、意外伤害发生证明由单位或学校出具,需清楚意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况,无单位的,提供所属的居民委员会出具相关证明。

办理流程

1、参保人应在住院48小时内填写《青岛市基本医疗保险意外伤害情况说明表》交由医院联网上传;
2、医保经办机构根据医院网络上传的材料初审,初审通过的,直接在医院联网结算;
3、需上报材料或需进一步复核的,需要携带材料到医保中心审批;
4、在异地住院的携带病历材料直接到医保中心审批。

【咨询专区】

一、同事前两天意外车祸,因不是很严重所以没有住院,不知门诊医疗费用能否报销?
【回复】:根据《青岛市基本医疗报保险意外伤害管理暂行办法》规定,因交通事故所致的意外伤害不属于医保报销范围。

二、出门不小心被蛇咬伤了,现正在住院治疗,能否办理意外伤害?如何审批?
【回复】:可以,申报流程如下:一、报审。在住院48小时内在医院填写《青岛市基本医疗保险意外伤害说明表》,经医院确认后,网络上传相关信息。二、审核。医保中心进行网上审核,符合范围的,直接在网上予以核准。三、复审。对于需进一步审查的,医保中心网上通知医院,医院应立即告知参保人或代理人,在3个工作日内携带资料到医保中心进行复审。

三、单位职员因喝醉酒与人打架受伤住院,这种情况能否报销住院费?需要办理意外伤害资格核准吗?
【回复】:根据规定,参保人因实施打架斗殴、酗酒滋事以及其他违法行为所致的意外伤害,其医疗费不能纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

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