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工伤尘肺病限额结算管理

来源:青岛工伤保险时间:2016-10-09

【概念】尘肺病的规范名称是肺尘埃沉着病,该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘或灰尘,并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化(瘢痕)为主的全身性疾病。根据我国工伤保险条例规定,职业性尘肺病属于工伤。为了确保尘肺病工人合法权益,保障其获得医疗服务,青岛市政府及青岛市社保局规定,自2016年开始启动工伤尘肺病限额结算管理试点工作。

试点对象:年收治工伤尘肺病患者达到50人及以上的工伤定点医院。

结算范围:包括在本定点医院发生的工伤尘肺病患者的住院和门诊费用。

限额结算标准:暂定为2.7万元。定点医院年度实际人均总费用低于限额结算标准的,对低于限额结算标准10%以内的部分,结合年度考核管理情况,奖励医院30%;年度实际人均总费用高于限额结算标准的,对超出限额结算标准以上的部分,由定点医院分担30%。(备注:社会保险经办机构可根据每年度定点医院收治患者的病情变化、诊疗技术发展以及年度的决算和基金收支等情况,对限额结算标准进行适时调整,并通过与定点医院签订协议予以明确。)

结算年度:每年7月1日至次年6月30日。

【补充说明】:

1、用于治疗尘肺病的医疗服务项目及药品不受工伤保险目录范围的限制,但救护车费、担架费、陪床费、治疗非工伤引发的疾病发生的医疗费不列入工伤保险支付范围。
2、结算年度内,社会保险经办机构每月暂按医院上传费用据实审核拨付,年度决算时,对超出限额结算标准以上应由定点医院分担的部分,从下个结算年度的月份结算额中扣回。
3、工伤尘肺病患者诊疗不受限额结算标准的限制,个人负担额按医疗费实际发生情况结算。
4、定点医院应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则做好诊疗服务,不得将限额结算标准分解到每个患者,也不得将超出限额结算标准的医疗费转嫁给患者负担。

相关问题解答

一、尘肺病属于工伤职业病吗?
根据职业病分类与目录说明,矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺等根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病属于工伤职业病。

二、职业病尘肺病工伤赔付标准是多少?
一般职业病尘肺病赔偿标准依据根据工伤等级进行赔偿。这里我们建议首先进行工伤认定与工伤伤残鉴定。具体赔偿标准请看《青岛市工伤赔偿标准》。

三、目前青岛工伤尘肺病限额结算标准是多少?每年都会变化吗?
现行青岛工伤尘肺病限额结算标准为2.7万元。社会保险经办机构可根据每年度定点医院收治患者的病情变化、诊疗技术发展以及年度的决算和基金收支等情况,对限额结算标准进行适时调整,并通过与定点医院签订协议予以明确。

四、尘肺病患者家属的陪床费可以报销吗?咨询电话多少?
尘肺病患者家属的陪床费工伤保险基金不予支付,咨询电话12333。

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